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Les amalgames dentaires

Amalgames dentaires : répondre à nos patients

Aujourd'hui l'amalgame dentaire est le matériau d'obturation qui présente le risque le plus faible.

A ce jour, aucun fait pathologique grave n'a jamais été constaté - selon des critères scientifiques objectifs - consécutivement à la pose d'amalgames d'argent.

Qu'est-ce qu'un amalgame, de quoi est-il composé ?

L'amalgame d'argent est un produit composé d'environs 50 % de poudre d'alliages d'argent, d'étain, de cuivre et de zinc et de 50 % de mercure. Une fois malaxé, il se présente sous la forme d'une pâte, plastique qui durcit dans la cavité nettoyée de la lésion carieuse et devient pratiquement aussi résistant que les tissus dentaires.Ce produit est utilisé depuis 150 ans environ sans entraîner de problème médical dûment identifié, ce qui témoigne de ses qualités. Il a connu de nombreuses améliorations, surtout en terme de stabilité dans le temps.

Le mercure n'est-il pas une substance toxique ?

Absorbé à des doses élevées, le mercure est un poison. Son usage a été restreint dans la composition de médicaments et de produits de cosmétologie. Les effets toxiques du mercure n'apparaissent que pour des doses beaucoup plus élevées que celles qui sont susceptibles d'être libérées par les obturations à l'amalgame d'argent. Le seuil de risque n'apparaît que dans le cas de restaurations multiples (plus de 10 obturations) et si elles sont très volumineuses.

Du fait de l’abrasion au cours de la mastication, l'amalgame libère une partie infime de particules riches en mercure dont une partie est ingérée, avec la salive. Cette partie ne passe pas la barrière intestinale. Elle est éliminée dans les selles et ne présente donc aucun effet biologique ou toxique.

Une autre partie, encore plus infime, est inhalée sous forme de vapeur. Ces vapeurs mercurielles passent dans les tissus pulmonaires, puis dans le sang. A moyen terme, la majeure partie est éliminée dans les urines.

Aucun fait pathologique grave n'a été constaté et aucune action toxique générale n'a été prouvée scientifiquement à ce jour. Les sujets les plus exposés restent les chirurgiens-dentistes, chez qui on n'a pas identifié de maladies professionnelles liées au mercure autres que d’éventuelles et rares allergies.

Des traces de mercure, de taux comparables à celles des obturations dentaires, peuvent se trouver dans l'alimentation, en particulier dans la chair de certains poissons. Même si l'on additionne les apports de l'alimentation et celles des obturations, on reste encore très en deçà des doses susceptibles d'exercer des effets toxiques généraux.

Cependant, rejeté dans la nature, le mercure peut avoir des répercussions défavorables sur l'environnement. C'est pourquoi les chirurgiens-dentistes ont pris des mesures de récupération et de retraitement des déchets d'amalgame en vue de réduire les effets polluants indésirables.

Le mercure peut-il provoquer des réactions pathologiques ?

Toute substance mise au contact avec l'organisme est susceptible de provoquer des réactions tissulaires dont certaines de type allergique. Elles sont rares et généralement de faible importance. Selon les études faites ou à partir des projections déduites de l'étude de groupes homogènes, le nombre de patients susceptibles de présenter des réactions est probablement compris en 0,04 % et 0,00001 % alors que l'usage de résine, matériau d'avenir, présente encore à ce jour, au moins 40 fois plus de risque allergique que celui de l'amalgame.

Quels en sont les symptômes ?

Les réactions allergiques et leur dérivés

Elles sont très exceptionnelles. Les symptômes qui apparaissent sont habituellement des lésions inflammatoires localisées des gencives en regard de la dent obturée. Dans des cas rarissimes, des oedèmes et de l'urticaire peuvent apparaître.

Le lichen plan
On a pu montrer qu'un groupe de patients dont les tests de sensibilité immunologiques au mercure sont positifs, présente du lichen plan oral, au voisinage immédiat des obturations. La suppression de ces obturations entraîne la disparition de la lésion. Cependant, les obturations à l'amalgame d'argent ne sont pas tenues pour êtres seules responsables dans l'apparition de ces lésions dermatologiques buccales. D'autres matériaux de reconstitution dentaire, dont les résines composites et des ciments verre ionomères, peuvent être également inductrices de lichen-plan. En effet, l'état de surface de la reconstitution et la prolifération de la plaque bactérienne sont au moins aussi importants que la nature du produit de reconstitution lui-même.

L'eczéma péribuccal, les brûlures
L'allergie au mercure, combinée généralement à des sensibilités à d'autres métaux, se manifeste aussi par un eczéma péribuccal.
En présence de sensation de brûlure et de bouche sèche, de nombreuses études démontrent l'absence de corrélation avec l'obturation à l'amalgame d'argent et la somatisation de troubles de la personnalité. Dans quelques rares cas, la dépose de ces obturations entraîne l'amélioration temporaire de ces stomatodynies, en particulier chez des patients à profil psychologique perturbé.

L'atteinte rénale
Des études ont démontré expérimentalement que le mercure pouvait déclencher, dans un groupe de rats génétiquement bien déterminé, une maladie auto-immune se traduisant par une glomérulonéphrite. Les autres races de rats n'ont pas présenté de tels effets pathologiques.

Il semble improbable que ces données expérimentales de laboratoire puissent s'appliquer à l'homme, cependant la prudence conseille d'éviter de réaliser des obturations contenant du mercure chez des patients présentant de telles pathologies rénales, même si l'on ne dispose d’aucune évidence d’une quelconque relation entre cause et effets. Les restrictions d’usage ont du reste été abandonnées des dernières recommandations, fautes de preuve, sauf pour ce qui concerne l’allergie.

 

L'amalgame dentaire peut-il être utilisé sans danger chez les femmes enceintes et allaitantes ?

Des quantités infimes de mercure diffusent à partir des obturations et passent la barrière placentaire sans aucun risque pour l'embryon ou le fœtus.

Cependant la prudence suggère de différer pendant cette période la pose et surtout la dépose, d'obturations à base d'amalgame d'argent, ce qui libérerait une infime fraction de mercure dans l'organisme du fœtus en dépit du filtre placentaire. Comme toujours dans le domaine biomédical, les thérapeutiques ont des indications et des contre-indications. Le suivi de la santé dentaire des mères enceintes devrait supprimer ou limiter à l'indispensable les indications de pose d'obturations. Pendant cette période, les matériaux alternatifs à l'amalgame peuvent être utilisés à titre temporaire.

Ces mêmes raisons imposent ces mêmes limitations temporaires aux femmes qui allaitent leurs enfants.

L'amalgame dentaire peut-il être utilisé sans danger chez les enfants ?

Une fois passée la période ante- et périnatale, les enfants doivent faire l'objet de conseils d'hygiène bucco-dentaire et de mesures de prévention accompagnées d'une surveillance effective. Si ce programme n'est pas assuré ou si l'enfant entre dans le cadre de patients à risque, les programmes thérapeutiques qui doivent être mis en œuvre n'ont aucune raison d'éviter l'emploi d'amalgame d'argent. Au contraire, les propriétés anti-carieuse en font un matériau de reconstitution particulièrement indiqué.

Les études publiées à ce jour démontrent la supériorité des amalgames d'argent sur tous les autres biomatériaux en dentisterie pédiatrique. Aucune pathologie liée à l'amalgame n'ayant été établie, on peut préconiser son emploi chez les enfants, sauf dans les cas de sensibilité allergique ou d'atteinte rénale.

Dans le cadre de ces mesures de prévention, la détection précoce de lésions carieuses peut, sur des cavités initiales donc de très petite taille, faire préférer les matériaux adhésifs qui demandent des préparations moins mutilantes. Cependant, il est clair que dès qu'une lésion carieuse atteint une certaine taille ou que l'on est en présence d'un patient à risque carieux, l'amalgame trouve ses indications majeures.

 

Existe-t-il des contre-indications à l'utilisation des amalgames ?

Seules les allergies à certains métaux constituent des contre-indications. Pour tous les autres patients, l'amalgame d'argent continue à être le matériau d'obturation de choix du secteur des dents postérieures.
Localement, afin d'éviter tout phénomène de bimétallisme et la création de micropiles, on évitera son emploi au contact de couronnes ou d'obturations métalliques.

 

Faut-il remplacer les obturations à l'amalgame ?

Il n'existe aucune raison autre que le vieillissement des obturations à l'amalgame, des impératifs mécaniques (fissurations) ou la récidive des atteintes carieuses pour décider de remplacer les amalgames.
L'amalgame reste le meilleur matériau de restauration dentaire. Il assure de façon satisfaisante le contrôle de la plaque bactérienne et donc limite ou empêche la récidive de la carie. Il reconstitue des points de contacts interdentaires de bonne qualité et, de ce fait, assure la protection de la gencive. Sa résistance à la pression et à l'abrasion lui permet de répondre convenablement aux sollicitations mécaniques lors de la mastication.

La dépose de tout amalgame peut entraîner une augmentation temporaire de la teneur en mercure dans l'organisme. Cette dépose ne peut être acceptable que si une raison médicale fondée le justifie.

La décision de dépose d'un amalgame ne doit en aucun cas être contraire à l'éthique biomédicale, ni résulter de méthodes d'évaluation sans fondements biologique ou médical car il s'agit alors de mesures contraires au code de déontologie.

 

Quels sont les autres procédés d'obturation ?

Les matériaux dits composites sont actuellement développés. Ils présentent l'avantage d'être de la teinte des dents et de coller à l'émail.
Ils ne peuvent pas être utilisés dans tous les cas. A ce jour, les composites n'ont pas toutes les qualités requises pour une bonne obturation : ils s'usent rapidement et leur étanchéité est faible. Ils doivent donc être fréquemment refaits. Leur compatibilité avec les tissus n'est pas excellente ce qui provoque des réactions allergiques plus importantes que celles dues à l'amalgame. Ils n’ont pas de pouvoir anti-cariogène.
Les incrustations métalliques ou céramiques scellées peuvent rivaliser avantageusement avec les amalgames dans le secteur postérieur. Leur prix de revient élevé en limite l'usage.

 

Puisque tout le monde n'est pas d'accord, c'est qu'il y a un problème ? Y-a-til des recherches en cours sur les risques liés à l'usage de l'amalgame dentaire ?

Depuis 150 ans que l'amalgame dentaire est utilisé, des centaines d'études ont conclu à l'absence de risque de l'amalgame. Chaque année, et encore aujourd'hui, des dizaines d'études sont publiées et l'OMS a recensé en 1997 les plus importantes. En France, comme dans le monde, ces travaux se poursuivent et aucun à ce jour n'a mis en évidence le lien entre l'apparition de pathologies et les amalgames dentaires.

Quelle est la position des pouvoirs publics en France ? et à l'étranger ?

A ce jour, aucun gouvernement n'a interdit l'usage de l'amalgame, mais des recommandations de restriction sont effectives pour des raisons d’environnement et non pas pour des raisons médicales. Que ce soit le groupe d'experts réunis à l’initiative du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (1) ou les conclusions du groupe d’experts réunis par l’Agence de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), ou le document produit par un groupe d’experts européens du SCENHIR, les conclusions publiées, après analyse de l'ensemble des données scientifiques, n'ont pas envisagé d'autres restrictions à son emploi que celles qui ont été énoncées.

 

Conclusion

A ce jour, l'amalgame d'argent est encore supérieur à tous les autres produits utilisables pour les dents des secteurs postérieurs (prémolaires et molaires). La longévité des obturations, la qualité de la restauration des surfaces en rapport avec les surfaces dentaires adjacentes, les propriétés anti-bactériennes - donc de stabilisation de la lésion carieuse et de prévention de la récidive - font que ce matériau est meilleur que l'ensemble des résines et ciments qui sont proposés actuellement comme substituts. Seules les incrustations métalliques ou en céramique (inlays-onlays) ont une qualité comparable. Quels que soient les progrès réels de ces derniers, il leur reste encore beaucoup à faire pour que les amalgames soient supplantés.

 

(1) Le texte reprenant l'avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique du 19 mai 1998, celui de l’AFSSAPS ou celui du Scenhir sont à votre disposition sur demande auprès de l'ADF.

dernière mise à jour : juin 2009

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